Qualität der geronto-psychiatrischen Versorgung in den Berliner Bezirken

1. Wie beurteilt der Senat die fachliche Betreuung von PatientInnen mit geronto-psychiatrischen Grunderkrankungen in Berliner Krankenhäusern auf nicht geriatrischen Abteilungen (z.B. Abteilungen der Inneren, Chirurgie, Orthopädie, etc.)?

Zu 1.:

Zu Beginn eine kurze Erläuterung zur Abgrenzung der angesprochenen Fachgebiete. Die Geriatrie ist die Lehre von den Krankheiten des alten Menschen (Alters- oder Altenmedizin, Altersheilkunde). Dies betrifft vor allem Probleme aus den Bereichen der Inneren Medizin, der Orthopädie, Neurologie und Psychiatrie (Gerontopsychiatrie).
Bereits die Psychiatrie-Enquete von 1975 und die Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung aus 1988 definieren die Gerontopsychiatrie als Wissenschaft von der Krankheitslehre, Diagnostik, Therapie und Prävention psychischer Erkrankungen des hohen und höheren Lebensalters. Sie ist ein eigenständiger Teilbereich der Psychiatrie und entwickelt unter Bezug auf die Ergebnisse der Forschung der Gerontologie (Wissenschaft zu den Alterungsvorgängen) und der Geriatrie (Altersmedizin) ihre eigenen präventiven, diagnostischen, therapeutischen und rehabilitativen Strategien. Bei der Diagnostik und Therapie von besonders komplexen psychiatrischen Erkrankungen des alten Menschen (insbesondere Demenz und Depression) benötigt die Geriatrie die Unterstützung der (Geronto)Psychiatrie. Wegen des demografischen Wandels der Bevölkerung nimmt die Bedeutung des Fachgebietes Gerontopsychiatrie sowie auch die Notwendigkeit einer intensiven interdisziplinären Zusammenarbeit innerhalb der Altersmedizin zu.
Die Krankenhausversorgungsstruktur in Berlin wurde in den letzten 20 Jahren so gestaltet, dass Abteilungen für Geriatrie und Abteilungen für Psychiatrie in Allgemeinkrankenhäuser integriert wurden. Dadurch kann die fachliche Betreuung von Patientinnen und Patienten mit gerontopsychiatrischen Grunderkrankungen auch bei Behandlungsbedürftigkeit anderer, somatischer Erkrankungen (z. B. in inneren, chirurgischen oder orthopädischen Abteilungen) durch fachübergreifende Zusammenarbeit gewährleistet werden.

2. Kann der Senat Angaben dazu machen, wie viele geriatrische Fortbildungen das pflegerische und ärztliche Personal der Berliner Kliniken in den Jahren 2007 und 2008 absolviert hat? Wenn ja, bitte Angaben zu Umfang und Kliniken.

Zu 2.:

Hierzu liegen dem Senat keine Angaben vor. Nach § 30, Abs. 2 Landeskrankenhausgesetz (LKG) haben die zuständigen Krankenhausträger die Fortbildung der Dienstkräfte nach Abs. 1 sicherzustellen. Eine Befragung aller Krankenhausträger von Berlin im Rahmen einer Kleinen Anfrage ist zeitlich nicht durchführbar.

3. Anhand welcher Kriterien beurteilt der Senat die Qualität der Überleitung von geriatrischen PatientInnen nach einem stationären Klinikaufenthalt zurück in ihre Häuslichkeit, zur Vermeidung von „Drehtüreffekten“?

Zu 3.:

Im Rahmen der Novelle des Landeskrankenhausgesetzes wurde festgelegt, dass die Krankenhäuser die Patienten/innen rechtzeitig vor Beendigung der stationären Versorgung über die Angebote der gesundheits- und sozialpflegerischen Dienst informieren (s. § 24 Abs. 4 LKG in der Fassung vom 1. März 2001). Weitere Regelungen betreffen in diesem Zusammenhang die rechtzeitige Übergabe erforderlicher Unterlagen für die Weiterführung der Betreuung und Behandlung. Im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wurde im § 11 Abs. 4 SGB V ein allgemeiner Anspruch der Versicherten auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche festgeschrieben. Die betroffenen Leistungserbringer haben danach für eine Anschlussversorgung des/der Versicherten zu sorgen und sich gegenseitig die erforderlichen Informationen zu übermitteln. Hierbei sind sie von den Krankenkassen zu unterstützen.

In Reaktion auf die höheren Anforderungen an die Qualität der Versorgung haben sich in den letzten Jahren in den Bezirken psychiatrische Verbünde gegründet. In Berlin gibt es folgende Verbundformen:

Ø Gemeindepsychiatrischer Verbund,

Ø Geriatrische-Gerontopsychiatrische Verbünde und

Ø Sucht- und Drogenverbünde.

Im Gemeindepsychiatrischen Verbund sind unter Federführung des Bezirks die Träger von Einrichtungen und Diensten der psychiatrischen Versorgung, die Leistungsträger, Betroffene und Angehörige mit dem Ziel zusammengeschlossen, das gemeindepsychiatrische Hilfenetz verbindlich und am Einzelfall orientiert aufzubauen und weiter zu entwickeln. Die verbindlich geregelte Zusammenarbeit aller Leistungsanbieter in einer Versorgungsregion/Bezirk zum Zwecke der besseren Versorgung von Betroffenen sowie ihrer Angehörigen kann als Kriterium zur Beurteilung der Qualität der Überleitung von Patienten/innen in den ambulanten Versorgungsbereich betrachtet werden. Ausreichende Personal- und Finanzressourcen sowie zeitnahes und verbindliches Handeln aller Akteure sind dabei von wesentlicher Bedeutung.

Die Wiederkehr eines/er Patienten/in nach Entlassung ist dabei nicht notwendigerweise Ausdruck therapeutischen Scheiterns, sondern ist vielfach Teil des langfristigen Behandlungskonzepts: An die Stelle weniger langer Aufenthalte sollen wenn nötig mehrere kurze Klinikaufenthalte treten. Eine wiederholte stationäre Behandlung ist prinzipiell nicht zu „verteufeln“, sondern kann eine Wohltat - für den Betroffenen und seine Angehörigen sein. Das grundsätzlich richtige Prinzip "ambulant vor stationär" sollte nicht dogmatisch verkürzt interpretiert werden.

"Drehtüreffekte" im pejorativen Sinne treten immer dann auf, wenn während der stationären Therapiestrecke nicht alle notwendigen Behandlungsoptionen genutzt werden können. Die Gründe hierfür sind vielfältig. Eine unzulängliche Vorbereitung der poststationären Behandlung ("Überleitung") stellt nur eine von mehreren möglichen Ursachen dar. Die Notwendigkeit einer erneuten Klinikaufnahme hängt auch von der Medikamenten-Compliance, der weiteren Heilbehandlung, der Krankheitseinsicht, der Vernetzung/Zusammenarbeit der komplementären Dienste, des sozialen Umfelds etc. ab.

4. Liegen dem Senat Zahlen vor, anhand derer zu beurteilen ist, wie häufig Menschen mit geronto-psychiatrischen Erkrankungen kurzzeitig nach Krankenhausentlassung wieder stationär aufgenommen werden mussten? Wenn ja, bitte Fallzahlen nach Kliniken für die Jahre 2006-2008 angeben.

Zu 4.:

Dem Senat liegen keine Zahlen vor.

5. Sieht der Senat Anlass für eine Verbesserung der Überleitungsqualität? Wenn ja, welche Maßnahmen sollten dafür ergriffen werden?

Zu 5.:

Dem Senat liegen vielfältige Informationen und Erkenntnisse zur Überleitung aus dem klinischen in den ambulanten Bereich vor. Auf einem von der Patientenbeauftragten des Landes Berlin initiierten berlinweiten Treffen der Gerontopsychiatrischen-Geriatrischen Verbünde in 2008 wurden anhand konkreter Fallbeispiele Versorgungsdefizite aufgezeigt und eine Diskussion mit Experten/innen, der Senatsverwaltung für Gesundheit, Umwelt und Verbraucherschutz, der Senatsverwaltung für Integration, Arbeit und Soziales, der Kassenärztlichen Vereinigung, der Krankenkassen, Seniorenvertretung, Wissenschaft u. a. m. zu Lösungsansätzen (Maßnahmen) begonnen. Die Optimierung des Überleitungsprozesses vom stationären in den ambulanten Bereich ist hierbei ein zentrales Thema, zu dem sich die Vertreter/innen der verschiedenen Institutionen in einer im Nachgang gegründeten Arbeitsgruppe mit Arbeitstitel „Versorgungsprobleme alter kranker Menschen“ weiter auseinandersetzen. Die Arbeitsgruppe tagt in unter Federführung der Patientenbeauftragten. Erste Zwischenergebnisse sollen in der Landesgesundheitskonferenz im November 2009 vorgestellt werden. Schnelle Lösungen sind in diesem komplexen Versorgungsgeschehen nicht zu erwarten (s. a.KA 16/13561).

6. Liegen dem Senat Zahlen vor, die über die fachärztlich geriatrische Versorgung in den Berliner Bezirken Aufschluss geben? Wenn ja, bitte Angabe pro Bezirk.

7. Sieht der Senat in allen Bezirken eine wohnortnahe geriatrische Versorgung gegeben? Falls nein, welche Maßnahmen gedenkt der Senat zu ergreifen, um eine Unterversorgung zu beheben?

Zu 6. und 7.:

Auf der Basis der vom gemeinsamen Bundesausschuss zu beschließenden Bedarfsplanungsrichtlinien findet in Berlin keine bezirksbezogene, sondern eine stadtbezogene Bedarfsplanung statt. Zulassungsbeschränkungen bestehen für alle Arztgruppen, die für die geronto-psychiatrische Versorgung relevant sind. Bezirksbezogene Zahlen liegen gegenwärtig nur mit Stand vom 01.01.2008 vor. Nach dem Stand 01.01.2008 liegen die Versorgungsgrade bei den beiden für die Versorgung primär zuständigen Arztgruppen jeweils oberhalb einer Unterversorgung im Sinne der. Bedarfsplanung.

Bezirke

Nervenärzte

Hausärzte

Mitte

165 %

122 %

Friedrichshain - Kreuzberg

149 %

114 %

Pankow

117 %

106 %

Charlottenburg - Wilmersdorf

280 %

151 %

Spandau

103 %

111 %

Steglitz - Zehlendorf

160 %

110 %

Tempelhof - Schöneberg

147 %

127 %

Neukölln

128 %

103 %

Treptow - Köpenick

92 %

102 %

Marzahn - Hellersdorf

103 %

102 %

Lichtenberg

105 %

97 %

Reinickendorf

122 %

108 %

Wegen der ausgewählten Arztgruppen wird auf die Weiterbildungsordnung der Ärztekammer hingewiesen. Dort ist der Weiterbildungsinhalt der jeweiligen Fachgebiete beschrieben. Dort heißt es u. a. für das Gebiet Innere und Allgemeinmedizin, dass der Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten bei geriatrischen Symptomen und Krankheitsfolgen im Alter, einschließlich Pharmakotherapie im Alter, zum Fachgebiet gehört. Ein entsprechender Hinweis findet sich im Fachgebiet Neurologie, wonach der Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten bei neurologisch-geriatrischen Symptomen und Krankheitsfolgen im Alter, einschließlich der Pharmakotherapie im Alter, zum Fachgebiet gehört. Entsprechendes gilt für das Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie. Dort gehört der Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten bei der Erkennung und Behandlung geronto-psychiatrischer Erkrankungen unter Berücksichtigung interdisziplinärer Aspekte zum Weiterbildungsinhalt dieses Gebietes.

Aus den Zahlen ergibt sich, dass eine Unterversorgung in keinem der Bezirke gegeben ist. Nach den Bedarfsplanungsrichtlinien ist für die Gruppe der Hausärzte/innen eine Unterversorgung anzunehmen, wenn der Versorgungsgrad unter 75 % absinkt. Dies ist in keinem Bezirk der Fall. Für die fachärztliche Versorgung – hier die Versorgung durch Nervenärzte/innen – ist nach den Bedarfsplanungsrichtlinien eine Unterversorgung erst anzunehmen, wenn der Versorgungsgrad unter 50 % abgesunken ist. Dies ist ebenfalls in keinem der Berliner Bezirke der Fall.

Im Bereich der sozialen pflegerischen Versorgung und ergänzenden Angeboten verfügt Berlin mit aktuell 70 Einrichtungen über ein flächendeckendes Angebot an teilstationärer Pflege, in denen vorrangig geronto-psychiatrisch erkrankte Pflegebedürftige betreut werden.

Darüber hinaus sind mit den §§ 45a - c SGB XI seit 2002 Leistungsverbesserungen für Pflegebedürftige mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung, wie z. B. Pflegebedürftigen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, die zu Hause gepflegt werden, eingeführt worden. Berlin verfügt derzeit über mehr als 120 sog. anerkannte niedrigschwellige Betreuungsangebote, von denen 43 Projekte gefördert werden.

Mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz sind ab 1. Juli 2008 weitere Verbesserungen für diesen Personenkreis erfolgt, einschließlich für Pflegebedürftige der Stufe Null mit einem erhöhten Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung.

Des Weiteren wird mit der Einführung des § 45d SGB XI erstmalig auch eine Förderung von ehrenamtlichen Strukturen und der Selbsthilfe für Pflegebebdürftige und deren Angehörige möglich, so dass zukünftig das Angebotsnetz im niedrigschwelligen Betreuungsbereich weiterhin erheblich ausgebaut werden wird.

8. Wie schätzt der Senat die Vernetzung der geronto-psychiatrischen Verbünde für ambulante Angebote in den Berliner Bezirken ein?

9. Gibt es nach Ansicht des Senats Bezirke, in denen eine bessere Vernetzung der geronto-psychiatrischen Angebote hergestellt werden sollte? Wenn ja, in welchen Bezirken und welche zusätzlichen Angebote sieht der Senat als notwendig an?

Zu 8. und 9.:

Im Jahr 1995 wurde der berlin- und bundesweit erste Gerontopsychiatrische Verbund (in Köpenick) mit Modellmitteln des Bundesministeriums für Gesundheit gegründet. Ziele von Verbünden der Leistungsanbieter sind u. a. eine patientengerechtere Versorgung sowie eine qualitative Verbesserung der Angebote - hier insbesondere aus den Bereichen Altenhilfe und Psychiatrie - über den Weg verbindlicher Kooperationsabsprachen. Noch während der Modellphase wurde dieser Verbund zum Vorbild und Anreiz für den Aufbau weiterer Geriatrisch-Gerontopsychiatrischer Verbundsysteme (GGV) in den Versorgungsregionen/Bezirken des Landes Berlin (s. Übersicht 1). Die Verbünde setzen hierbei auf generationsübergreifende Zusammenarbeit unter Bürgerbeteiligung aus den unterschiedlichen Bereichen (Gesundheitswesen, Schulen, Jugendarbeit) unter Förderung des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend.

Die verbindliche Vernetzung von Hilfeleistungen aus verschiedenen Versorgungsbereichen zielt z. B. auf eine bessere Überleitung von im Krankenhaus behandelten Menschen in den ambulanten Bereich. Die Behandlungs-, Pflege- und Betreuungskontinuität kann in einem Verbund zumeist besser sichergestellt werden. Damit können wiederholte Klinikaufenthalte oder eine vorzeitige Heimaufnahme von körperlich und psychisch gestörten, alt gewordenen Menschen vermieden werden. Auch können Mängel und Engpässe in der Versorgung schneller sichtbar und beseitigt werden.
Festzustellen ist, dass sich die bezirklich entwickelten Netzwerke/Verbünde für alte und psychisch kranke Menschen in verschiedener Hinsicht (Anzahl, Angebote, Qualität der Zusammenarbeit) unterscheiden. Insgesamt wird die Vernetzung von den Bezirken zwischen gut und sehr gut eingeschätzt. Die Zusammenarbeit wird als konstruktiv empfunden und zeichnet sich dadurch aus, dass die Angebotspalette insgesamt größer geworden ist. Die Träger befinden sich im regelmäßigen Austausch, die Versorgungssituation wird beobachtet, auftauchende Defizite werden beschrieben und an Lösungen zu ihrer Beseitigung wird intensiv gearbeitet. Im Zuge der Pflegereform sind weitere Voraussetzungen für eine bessere Versorgung von Menschen, die an alterstypischen psychischen Erkrankungen (wie z. B. Demenz) leiden, geschaffen worden. Mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurde der § 92c in das SGB XI eingeführt, wonach in den Bundesländern Pflegestützpunkte eingerichtet werden, wenn die zuständige Landesbehörde dies bestimmt. Eine der Aufgaben dieser Pflegestützpunkte liegt darin, auf Verbesserungen in den vernetzten Versorgungsstrukturen hinzuwirken. In Berlin werden in den nächsten Wochen Pflegestützpunkte entstehen, die in die vorhandenen bezirklichen Strukturen eingebettet werden. Welche Effekte damit erzielt werden, bleibt abzuwarten.